Aanmeldingsformulier
Achternaam*
Bedrijfsnaam
Voorletters*
Geslacht	M V
1e Voornaam(voluit)*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Mobiel
Telefax
Email adres*
	Velden met een * zijn verplicht

Gewenste opleiding
Auto	Praktijk		Theorie
Motor	Praktijk		Theorie
E achter B	Praktijk
Bromfiets	Praktijk		Theorie

	Eigen Verklaring
1.	Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?	Ja		Nee
2.	Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?	Ja		Nee
3.	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?	Ja		Nee
4.	Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?	Ja		Nee
5.	Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?	Ja		Nee
6.	Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?	Ja		Nee
7.	Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?	Ja		Nee
8a.	Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?	Ja		Nee
8b.	Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?	Ja		Nee
9.	Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?	Ja		Nee
10.	Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?	Ja		Nee
	Ik heb de eigen verklaring gelezen en naar waarheid beantwoord. Ik heb geen ontzegging van de rijbevoegdheid tot het besturen van een motorrijtuig. Ik weet dat ik voor het besturen van een motorvoertuig ten minste 18 jaar moet zijn.

Ik weet dat ik de rijschool via mijn CBR moet machtigen om namens mij een Tussen Tijdse Toets(TTT) en/of praktijkexamen aan te vragen. Vanaf 19 oktober 2009 is het verplicht om de rijschool te machtigen voordat wij een Tussen Tijdse Toets(TTT) of examen kunnen aanvragen. Om het aanmeldingsformulier te kunnen versturen moet u dit invulvak aanvinken, ongeacht of u ons wel of nog niet gemachtigd heeft.

	Eigen Verklaring
1.	Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?	Ja		Nee
2.	Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?	Ja		Nee
3.	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?	Ja		Nee
4.	Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?	Ja		Nee
5.	Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?	Ja		Nee
6.	Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?	Ja		Nee
7.	Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?	Ja		Nee
8a.	Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?	Ja		Nee
8b.	Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?	Ja		Nee
9.	Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?	Ja		Nee
10.	Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?	Ja		Nee
	Ik heb de eigen verklaring gelezen en naar waarheid beantwoord. Ik heb geen ontzegging van de rijbevoegdheid tot het besturen van een motorrijtuig. Ik weet dat ik voor het besturen van een motorvoertuig ten minste 18 jaar moet zijn.

Vragen en of opmerkingen

© 2000-2010 PEETERS Verkeersopleidingen, Vollenbergstraat 32, 5801 RP Venray, (0478) 58 33 55